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指定医療機関以外での予防接種を受けられる方へ(小児・成人女性等風しん予防接種)

更新日:2017年04月01日

指定医療機関(福岡県外等)で予防接種を受ける場合、接種時に宗像市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。
接種の際は、医療機関において接種費用の全額をお支払ください。後日、申請により、助成額(上限あり)をお支払いします(払い戻しについては(2)参照)。

 

  • 予防接種実施依頼書とは
    予防接種法に基づく定期予防接種を市外の医療機関で受ける際、その実施責任が宗像市長にあることを証明する書類です。
    予防接種実施依頼書がない場合、予防接種による健康被害等の保障がされません。ご注意ください。

(1)予防接種実施依頼書の申込方法

  1. 「予防接種実施依頼書発行願い」に必要事項を記入します(子ども家庭課に様式あり。下記の関連ファイルからダウンロード可)
  2. 市子ども家庭課へ提出(又は郵送)してください。
  3. 市で受理後、発行します。郵送までに1週間程度かかります。ご了承ください。

(2)指定医療機関以外(福岡県外等)で受けた予防接種費用の払い戻しについて

  • 予防接種実施依頼書の発行を受けて接種したものについて、対象となります。
  • 市が定める助成額(上限あり)について払い戻しを行います。
  • 申請は、接種日から6か月以内に行ってください。
  • 不可問診(医療機関での予診の結果、体調不良等により接種を見合わせた場合の料金)については、対象外です。

(3)払い戻しの申請方法

  1. 「宗像市予防接種費用補助金申請書兼請求書(県外接種分等)」(市子ども家庭課に様式あり。下記関連ファイルからダウンロード可)に記入、押印のうえ、必要書類を添えて、市子ども家庭課へ申請します。

    必要書類

    • 予防接種費用の領収書の原本または写し
    • 接種した予防接種の予診票(写し)
    • 振込先口座(成人女性等風しん予防接種の場合は、被接種者本人名義の振込先口座)
      注:申請書に口座番号等の記入が必要です
    • 印鑑(認め印)
    • 母子健康手帳(小児の場合のみ)
  2. 市で受理後、指定の口座へ払い戻しを行います。払い戻しまでに1か月程度かかります。ご了承ください。

関連ファイル

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このページに関する問い合わせ先

教育子ども部 子ども家庭課
場所:市役所西館1階
電話番号:
 子ども家庭係:0940-36-1151
 子ども保健係:0940-36-1365
ファクス番号:0940-37-3046

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