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指定医療機関以外での予防接種を受けられる方へ(小児・成人女性等風しん予防接種)

更新日:2019年05月01日

指定医療機関以外(福岡県外等)で予防接種を受ける場合、宗像市が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。
接種費用は、一旦医療機関に全額お支払いください。後日、申請により、市から助成額(上限あり)を払戻しします。(3)参照。

 

「予防接種実施依頼書」とは

予防接種法に基づく定期予防接種を指定医療機関以外で受ける際、その実施責任が宗像市長にあることを証明する書類です。
「予防接種実施依頼書」がない場合、予防接種による健康被害等の保障がされません。ご注意ください。

 

(1)予防接種実施依頼書の申請方法

「予防接種依頼書発行願い」(子ども家庭課に様式あり。下記関連ファイルからダウンロード可)に必要事項を記入し、子ども家庭課へ提出してください。「予防接種依頼書発行願い」を受理後、「予防接種実施依頼書」を発行します。
注:発行までに1週間程度かかります。ご了承ください。

 

(2)指定医療機関以外(福岡県外等)で受けた予防接種費用の払戻しについて

  • 予防接種実施依頼書の発行を受けて接種したものについてのみ、対象となります。
  • 市が定める助成額(上限あり)を払戻します。
  • 申請期限は、接種日から6か月以内です。
  • 不可問診(医療機関での予診の結果、体調不良等により接種を見合わせた場合の料金)については、対象外です。

(3)払戻しの申請方法

  1. 「宗像市予防接種費用補助金申請書兼請求書」(子ども家庭課に様式あり。下記関連ファイルからダウンロード可)に記入、押印のうえ、必要書類を添えて、子ども家庭課へ提出してください。

    必要書類

    • 予防接種費用の領収書の原本または写し
    • 接種した予防接種の予診票の写し
    • 振込先口座が分かるもの
       (申請書に口座番号等の記入が必要です)
    • 印鑑(認め印)
    • 母子健康手帳(小児の場合のみ)
  2. 受理後、指定の口座へ振込みます。申請から振込までに1か月程度かかります。ご了承ください。

関連ファイル

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このページに関する問い合わせ先

教育子ども部 子ども家庭課
場所:市役所西館1階
電話番号:
 子ども家庭係:0940-36-1151
 子ども保健係:0940-36-1365
ファクス番号:0940-37-3046

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