要介護認定申請の郵送申請について

要介護認定の申請を郵送で行う方は こちら（PDF：344.1キロバイト） を参考に申請してください。

•  介護保険要介護・要支援認定等申請書（PDF：198.7キロバイト） 
•  介護保険要介護・要支援認定等申請書（エクセル：1.93メガバイト） 

要介護認定等の資料提供に係る申請の郵送申請について

要介護認定等の資料提供に係る申請を郵送で行う方は こちら（PDF：448.2キロバイト） を参考に申請してください。

•  要介護認定等の資料提供に係る申請書（兼本人同意書）（PDF：202.8キロバイト） 

•  要介護認定等の資料提供に係る申請書（兼本人同意書）（エクセル：135.4キロバイト） 

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ申請書

•  介護保険要介護・要支援認定申請取下げ申請書（PDF：90.9キロバイト） 

障害者控除

•  障害者控除対象者認定申請書（PDF：173.1キロバイト） 
•  障害者控除対象者認定書再交付申請書（PDF：78.4キロバイト） 
•  同意書（PDF：302.8キロバイト） 

在宅介護サービス

•  居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(WORD：49.5KB）（ワード：49.5キロバイト） 
•  介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(WORD：23KB）（ワード：22.5キロバイト） 

特定福祉用具購入費の給付

•  介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】（エクセル：17.4キロバイト） 
•  介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書（エクセル：21.7キロバイト） 
•  排せつ予測支援機器確認調書（PDF：57.8キロバイト） 
•  介護保険福祉用具購入費の受領委任払いに係る申出書 （ワード：41キロバイト） 

住宅改修費の給付

•  介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承認申請書（エクセル：81キロバイト） 
•  住宅改修が必要な理由書（エクセル：109キロバイト） 
•  図面（作成例）（エクセル：251キロバイト） 
•  内訳書（参考書式A）（エクセル：68.5キロバイト） 
•  写真貼付用紙（介護保険住宅改修用）（ワード：55キロバイト） 
•  住宅改修承諾書（ワード：34キロバイト） 
•  住宅改修承諾書（賃貸住宅用）（ワード：38.5キロバイト） 
•  介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 （エクセル：105キロバイト） 
•  介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（エクセル：131.5キロバイト） 
•  介護保険住宅改修施工事業者受領委任払い届出書 （ワード：61キロバイト） 
•  介護保険住宅改修施工事業者登録変更・廃止届出書（ワード：45.5キロバイト） 

高額介護サービス費の支給

•  介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF：180.4キロバイト） 

介護保険施設入所時の食費・居住費の減額

•  介護保険負担限度額認定申請書（PDF:12KB)（PDF：266.3キロバイト） 
•  預貯金などの照会に係る同意書（PDF：107KB)（PDF：104.8キロバイト） 

介護給付費過誤申立書

•  過誤取消依頼書（単数用）（WORD：40KB)（ワード：40キロバイト） 
•  過誤取消依頼書（複数用）（WORD：40KB)（ワード：40キロバイト） 
•  過誤取消依頼一覧(複数用）（EXCEL：20KB)（エクセル：19.5キロバイト） 
•  過誤申立事由コード一覧表（参照）（PDF：291.5キロバイト） 

その他の申請書

•  介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：94.4キロバイト） 
•  介護保険関係書類送付先変更申請書（PDF：106.8キロバイト） 
•  委任状（介護保険用）（PDF：258.1キロバイト）