後期高齢者医療（75歳以上の人および一定の障害があると認定された65歳以上の人） 最終更新日：2021年4月1日 （ID:1956） 印刷 加入・喪失等 資格得喪に関する申請書兼届出書（PDF：173.4キロバイト） 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF：157.2キロバイト） 資格確認書等再交付申請書（PDF：147.4キロバイト） 資格確認書等送付先変更申請書（PDF：133.6キロバイト） 委任状（PDF：55.6キロバイト） 給付 長期入院日数届書（PDF：120.2キロバイト） 特定疾病認定申請書（PDF：148キロバイト） 基準収入額適用申請書（PDF：119.2キロバイト） 療養費支給申請書（PDF：153.4キロバイト） 食事(生活)療養標準負担額差額支給申請書（PDF：129キロバイト） 高額療養費支給申請書（PDF：109キロバイト） 葬祭費支給申請書（PDF：117.4キロバイト） 相続人代表者指定届兼口座指定届（PDF：163キロバイト） 委任状（PDF：55.6キロバイト） 第三者の行為による傷病届 第三者の行為による傷病届（PDF：165.1キロバイト） 事故発生状況報告書（PDF：87.7キロバイト） 念書兼同意書（PDF：113キロバイト） 誓約書（相手側）（PDF：90.7キロバイト） 同意書（相手側）（PDF：88.9キロバイト）