子宮頸がんワクチン接種費用の払い戻しを行います 最終更新日：2022年9月1日 （ID:2893） 印刷 子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、任意接種として自費で接種した場合、宗像市が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。払い戻しの対象者令和4年4月1日時点で宗像市に住民登録がある子宮頸がん予防ワクチンのキャッチアップ接種対象者（平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性）のうち、定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢（小学6年生～高校1年生相当）を過ぎて、2価ワクチン（サーバリックス)・4価ワクチン（ガーダシル)・9価ワクチン（シルガード）のいずれかを自費で受けた方。17歳となる日の属する年度（高校2年生相当）から令和4年3月31日までの間に自費で接種したものが対象となります。（注）9価ワクチンは自費で接種した払い戻しの対象としますが、令和4年4月1日から開始されたキャッチアップ接種及び定期接種では対象外です。ご了承ください。払い戻しの金額下記上限額の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を払い戻します。 子宮頸がん予防ワクチンの任意接種費用助成金上限額一覧 （PDF：222.4キロバイト） 接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は含みません。接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合、払戻し金額は1回の接種あたり16,000円とします。申請期限令和7年3月末日まで申請手続き下記の申請書1に2～5を添えて、子ども家庭課子ども保健係に持参または郵送により申請してください。書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね1か月後を目途に振込を行います。振込日及び振込金額は、後日送付する「ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成決定通知書兼額決定通知書」にてご確認ください。1 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成申請書兼請求書（PDF：184.7キロバイト） 2接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書及び明細書、支払証明書等）接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの3接種記録が確認できる書類（母子健康手帳・接種済証・予診票）郵送申請の時はコピーを同封。ただし母子健康手帳提出の場合は、予防接種履歴欄と接種者名・生年月日記載欄（表紙または出生届証明のページ）が必要。上記書類がない場合は、下記証明書を医療機関に提出し必要事項を記載してもらい提出も可。 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成申請用証明書（PDF：145.7キロバイト） 4申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し郵送申請の時はコピーを同封。（マイナンバーカードは番号を、健康保険証は記号・番号を隠してコピーし同封）5振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成申請書兼請求書（ PDF：85キロバイト） ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成申請用証明書（ PDF：64.9キロバイト）