更新日：2025年1月6日
令和7年1月から「電子申請・届出システム」によるオンラインでの申請受付を開始します
1） 対象事業所
宗像市が指定する全介護保険サービス事業所
2） 電子申請の対象となる主な指定申請等
（1）新規指定申請
（2）指定更新申請
（3）変更届出（介護事業者指定に関する事項）
（4）介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届）
（5）介護事業所の廃止・休止・再開届出書、指定辞退届出
3）「電子申請・届出システム」ログインページ（別ページに移動します)
注）GビズID（プライム・メンバーのいずれか）よりログインできます。
注）GビズIDは、法人単位での取得となります。
GビズIDの詳細及び作成する（デジタル庁）（別ページに移動します)
注）登記事項証明書（原本）のご提出の際には、法務省「登記情報提供サービス」をご利用ください。
登記情報提供サービスの利用登録（法務省）（別ページに移動します。
- 「申請届け出メニュー」から届出項目を選択してください。
- 「サービス分類選択」で「地域密着型」または「総合事業」を選択し届け出先を選択してください。
注）居宅介護支援及び介護予防支援は「地域密着型」を選択してください。 - システムの示す項目通りに入力し、提出してください。
届け出様式等
| 【全サービス共通】_宗像市独自様式等 | |
|---|---|
| 添付書類確認早見表 |
|
| チェックリスト |
|
| 当該申請に係る誓約書（暴力団排除条例関係） | 暴力団排除条例に係る誓約書（Excel:26KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1 |
| その他 | 別紙様式（1～3、50の様式を除く全て） |
| 厚生労働大臣定める様式等 | 【地域密着型サービス事業所、居宅介護支援、介護予防支援関係様式】 | 【日常生活総合支援事業第一号事業関係様式】 |
|---|---|---|
| 指定申請書 注）電子申請・届出システムは入力項目のためダウンロード不要です |
別紙様式第二号（一）（Excel:25KB） | 別紙様式第三号（四）（Excel:28KB） |
| 指定更新申請書 注）電子申請・届出システムは入力項目のためダウンロード不要です |
別紙様式第二号（二）（Excel:29KB） | 別紙様式第三号（五）（Excel:28KB） |
| 変更届出書 注）電子申請・届出システムは入力項目のためダウンロード不要です |
別紙様式第二号（四）（Excel:23KB） | 別紙様式第三号（一）（Excel:21KB） |
|
廃止・休止届出書 |
別紙様式第二号（三）（Excel:23KB） | 別紙様式第三号（三）（Excel:22KB） |
|
指定辞退届出書【地域密着型特養のみ】 |
別紙様式第二号（六）（Excel:21KB） | ー |
|
再開届出書 |
別紙様式第二号（五）（Excel:20KB） | 別紙様式第三号（二）（Excel:20KB） |
|
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
別紙3－2（Excel:60KB） | 別紙50（Excel:46KB） |
| 指定等に係る記載事項 注）電子申請・届出システムは入力項目のためダウンロード不要です |
|
|
|
標準様式1 |
【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】
|
【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】 |
| 標準様式2 | 管理者経歴書（Excel:16KB） | 平面図（Excel:11KB） |
| 標準様式3 | 平面図（Excel:11KB） | 設備・備品等一覧表（Excel:12KB） |
| 標準様式4 | 設備・備品等一覧表（Excel:12KB） | 利用者からの苦情を講ずる措置の概要（Excel:10KB） |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を講ずる措置の概要（Excel:10KB） | 当該申請に係る誓約書（介護保険関係）（Excel:14KB） |
| 標準様式6 | 当該申請に係る誓約書（介護保険関係）（Excel:25KB） | ー |
| 標準様式7 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（Excel:10KB） | ー |
| 【参考様式】_宗像市独自様式等 | |
|---|---|
| 参考様式1 | サービス提供責任者の経歴（Excel:13KB） |
| 参考様式2 | 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携（Excel:15KB） |
| 参考様式3 | 廃止・休止にあたり利用者のサービス確保のため講じた具体的措置（Excel:18KB） |
（1）新規指定申請
介護保険法に基づく地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、日常生活総合支援事業第一号事業として事業を開始するためには、市の指定を受ける必要があります。また、地域密着型サービス事業所（地域密着型通所介護を除く）の新規指定は、介護保険事業計画における施設整備計画に基づき行います。
指定の流れについて
1）事前協議
設備基準等がありますので、必ず、用地・施設の取得や工事等の 着手前に事前協議をおこなってください。
2）指定申請
毎月1日指定を原則とし、3ヶ月前の末日が申請の締切日です。
注）「電子申請・届出システム」にて申請お願いします。
注）事前協議が終了後に受付します。
注）地域密着型サービス及び居宅介護支援の指定は、申請手数料として30,000円が必要です。
3）現地確認
4）指定
事業所番号の付与及び指定通知書の交付します。
申請用様式等
様式は、「指定（更新）申請添付書類確認早見表（PDF:148KB）」および「指定（更新）申請に必要な書類一覧（チェックリスト）（Excel:24KB）」を確認のうえ、上記の「届け出様式等」よりダウンロードしてください。（2）指定更新申請
介護保険法に基づく介護サービス事業所は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定更新申請を行わなかった場合は、介護保険事業所として指定の効力を失うこととなり、介護保険から報酬を受けられなくなります。
更新の流れについて
1）勧奨通知
更新時期が到来する事業所には、あらかじめ手続きのご案内を送付します。
2）更新申請
指定有効期間満了日の属する月の 2ヶ月前の末日が申請の締切日です。
注）「電子申請・届出システム」にて申請お願いします。
注）地域密着型サービス及び居宅介護支援は、更新手数料として20,000円が必要です。
3）運営指導
指定更新前に実施します。
4）更新
更新通知書を交付します。
申請用様式等
様式は、「変更届に必要な書類一覧（チェックリスト）（Excel:23KB）」および「変更届早見表（PDF:122KB）」を確認のうえ、上記の「届け出様式等」よりダウンロードしてください。
（3）変更届出（介護事業者指定に関する事項）
指定事項（人員・設備・運営関係）に変更が生じた場合には、変更した内容について届出を行う必要があります。
提出期限
- 変更後10日以内に届出してください。
注）「電子申請・届出システム」にて提出お願いします。
注）変更項目によっては、事前協議が必要なものもありますので、「変更届に必要な書類一覧（チェックリスト）」をご確認ください。
注）役員の変更については、変更届は不要となりました。新しく就任する方については、「暴力団排除条例に係る誓約書」を提出してください。
注）変更届を伴わない役員の変更の場合は、「電子申請・届出システム」での提出はできません。郵送または窓口持参、「宗像市介護保険課審査指導係提出フォーム(別ページに移動します)」による電子データでの提出をお願いします。
申請用様式等
様式は、「変更届早見表」および「変更届に必要な書類一覧（チェックリスト）」を確認のうえ、上記の「届け出様式等」よりダウンロードしてください。
（4）介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届）
事前届出が必要な加算の適用を受けようとするときや加算の要件に該当しなくなったとき、算定に係る体制等について届け出る必要があります。
提出期限
- 算定開始月の前月の15 日までに必着(施設系は 算定開始月の前月の 1 日までに必着）
注）「電子申請・届出システム」にて提出お願いします。
注）書類がそろった時点での受理となりますので、早めに提出をお願いします。
注）申請内容の確認終了後に「電子申請・届出システム」より、受付結果通知のメールが届きますので、受理通知は廃止します。 - 介護職員等処遇改善加算等については、全サービス共通の様式のため、（6）介護職員等処遇改善加算等に掲載していますので、確認してください。
申請用様式等
該当サービス分を下の表より様式をダウンロードし提出してください。
| 提出書類（ダウンロードしてください） |
|---|
| 1． 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙3－2（Excel:60KB）、別紙50（Excel:46KB）） |
| 2． 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（Excel:1074KB） 2-1．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（R6.6.1）（Excel:1222KB） |
| 3． その他別紙様式（別紙1～3、50の様式を除く全て）（Excel:1126KB）（R6.5.10訂正） |
提出様式等は、「加算届出に必要な書類一覧（チェックリスト）」を確認のうえ、表または上記の「届け出様式等」よりダウンロードしてください。
注）「加算届出に必要な書類一覧（チェックリスト）」については、現在見直し中です。提出書類については介護保険課審査指導係までお問い合わせください。
介護予防・日常生活支援総合事業の単価について
本市における 介護予防・日常生活支援総合事業における単価は以下のページをご確認ください。
介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表(別ページに移動します)
（5）介護事業所の廃止・休止・再開届出書、指定辞退届出
事業を廃止（辞退）、休止、再開する場合に、届出を行う必要があります。
提出期限
- 廃止（辞退）・休止届出については、廃止（辞退）・休止日の1ヶ月前までに届出してください。
注）「電子申請・届出システム」にて提出お願いします。
注）介護保険事業計画における施設整備計画において整備した事業については、検討する時点で必ず介護保険課審査指導係にご連絡ください。 - 再開届出については、再開後10日以内に届出してください。
注）「電子申請・届出システム」にて提出お願いします。
注）再開前に新規指定と同等の確認を行いますので、再開する日の1ヶ月前までに必ず介護保険課審査指導係に連絡してください。
申請用様式等
様式は、「廃止（辞退）・休止・再開届出書（チェックリスト）（Excel:15KB）」を確認のうえ、上記の「届け出様式等」よりダウンロードしてください。
（6）介護職員等処遇改善加算等（令和6年6月時点）
これまで、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算が創設されてきましたが、令和6年度介護報酬改定においては、これらの加算が一本化されました。
介護職員等処遇改善加算等の届出方法の御案内
1）加算について
当制度の概要・記載方法の案内動画や提出様式の記載例等の詳細は、厚生労働省ホームページより（別ページに移動します)ご確認ください。
また、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告書を市町村長等に提出することとなっています。加算を算定する最後のサービス提供月が3月の場合、5月支払となるため、2か月後の7月末が提出期限となります。
2）届出について
下記の表を参考にいずれかの様式を提出してください。
注）様式のエクセルには、あらかじめ数式が入っておりますので、必ずパソコンで入力してください。また、確認業務の効率化のためカラー印刷での提出にご協力ください。
| 加算の届け出 | 様式（下記用式集よりダウンロード） |
| 1 ．基本様式 | 別紙様式2（処遇改善計画書）を使用 |
| 2． 令和5年度に処遇改善加算等を算定しておらず、令和6年度から新規に算定する事業所 | 別紙様式7（加算未算定事業所用・計画書・実績報告書）を使用 |
| 3．計画に変更があった場合 | 別紙様式4（変更に係る届出書） |
| 4．実績報告 | 別紙様式3（実績報告書）を使用 |
3）提出方法
- 郵送：〒811-3492（住所不要）宗像市介護保険課（処遇改善加算等の届出）宛
- 持参：宗像市介護保険課審査指導係
4）提出期限（令和6年6月更新）
1．計画について
- 令和6年4月または5月から算定する場合：令和6年4月15日必着
注）当該届出に係る受理通知は発行しません。
注）届出の内容に確認・修正等が必要な場合は、個別にご連絡いたします。 - 令和6年6月以降に算定する場合：算定開始月の前月15日必着（施設系サービスは当月1日まで）実績報告について
2．実績報告について
- 令和5年4月から令和6年3月の期間算定した場合：令和6年7月31日必着
注）当該届出に係る受理通知は発行しません。
注）届出の内容に確認・修正等が必要な場合は、個別にご連絡いたします。
介護職員等処遇改善加算等届出用様式（令和6年6月更新）
- 別紙様式2（処遇改善計画書）（EXCEL:1033KB）
- 別紙様式3（実績報告書）（EXCEL:409KB）別紙様式3（実績報告書・記入例）（EXCEL:412KB）
- 別紙様式4（変更に係る届出書）（EXCEL:22KB）
- 別紙様式5（特別な事情に係る届出書）（EXCEL:25KB）
- 別紙様式6（小規模事業所用・計画書）
注）令和6年6月以降に新規に処遇加算を取得する場合の使用は想定していないため、厚生労働省のホームページ上での掲載が終了しました。それに伴い、当市ホームページでの掲載も終了いたします。 - 別紙様式7（加算未算定事業所用・計画書・実績報告書）（EXCEL:185KB）
（7）業務管理体制関係
2009年5月1日から、各介護サービス事業者は業務管理体制を整備し、その内容を届け出ることが義務付けられました。
介護サービス事業者の業務管理体制（厚生労働省）(別ページに移動します)
指定や許可を受けている事業所又は施設の所在地が、すべて宗像市内にある地域密着型サービス事業者は、宗像市が届出先です。
令和5年3月28日から「業務管理体制の整備に関する届出システム（以下、「届出システム」という。）」による電子申請等による届出が可能です。
業務管理体制の整備に関する届出システム（新ウィンドウで表示）（別ページに移動します)
届出システムの操作マニュアルは上記をクリックした先から確認可能です。
原則、届出システムでの電子申請をお願いします。なお、書面による届出の場合、新規の届出又は届出先の行政機関の変更は「様式第1号」、届出事項の変更は「様式第2号」を提出してください。
届出用様式
- 業務管理体制に係る届出書（様式第1号）（Word:48.0 KB）
- 業務管理体制の届出事項の変更届出書（様式第2号）（Word:28.0 KB）
このページに関する問い合わせ先
健康福祉部 介護保険課
場所：市役所北館1階
電話番号：
介護保険係：0940-36-4877
介護認定係：0940-36-5186
審査指導係：0940-36-9557
ファクス番号：0940-36-2410
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