介護保険

要介護認定申請の郵送申請について

要介護認定の申請を郵送で行う方はこちらを参考に申請してください。

• 介護保険要介護・要支援認定等申請書（PDF：165KB）
• 介護保険要介護・要支援認定等申請書（EXCEL：1982KB）

要介護認定等の資料提供に係る申請の郵送申請について

要介護認定等の資料提供に係る申請を郵送で行う方はこちらを参考に申請してください。

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書（兼本人同意書）（PDF：203KB）

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書（兼本人同意書）（EXCEL：136KB）

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ申請書

• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ申請書（PDF：91KB）

障害者控除

• 障害者控除対象者認定申請書（PDF:174KB）
• 障害者控除対象者認定書再交付申請書（PDF:79KB）
• 同意書(PDF:303KB)

在宅介護サービス

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(WORD：49.5KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(WORD：23KB）
• 介護保険給付に関する質問票（EXCEL：19KB）

特定福祉用具購入費の給付

• 介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書【受領委任払用】（EXCEL：24KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書（EXCEL：31KB）
• 排せつ予測支援機器確認調書（PDF：57.8KB）
• 介護保険福祉用具購入費の受領委任払いに係る申出書 （WORD：41KB）

住宅改修費の給付

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費承認申請書（EXCEL：132KB）
• 住宅改修が必要な理由書（EXCEL：200KB）
• 図面（作成例）（EXCEL：257KB）
• 内訳書（参考書式A）（EXCEL：70.1KB）
• 写真貼付用紙（介護保険住宅改修用）（WORD：56.3KB）
• 住宅改修承諾書（WORD：34KB）
• 住宅改修承諾書（賃貸住宅用）（WORD：WORD39KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払用】 （EXCEL：105KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（EXCEL：81KB）
• 介護保険住宅改修施工事業者受領委任払い届出書 （WORD：61KB）
• 介護保険住宅改修施工事業者登録変更・廃止届出書(WORD:46KB)

高額介護サービス費の支給

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF：181KB）

介護保険施設入所時の食費・居住費の減額

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF:12KB)
• 預貯金などの照会に係る同意書（PDF：107KB)

介護給付費過誤申立書

• 過誤取消依頼書（単数用）（WORD：40KB)
• 過誤取消依頼書（複数用）（WORD：40KB)
• 過誤取消依頼一覧(複数用）（EXCEL：20KB)
• 過誤申立事由コード一覧表（参照）（PDF：292KB）

その他の申請書

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：95KB）
• 介護保険関係書類送付先変更申請書（PDF：106KB）
• 委任状（介護保険用）（PDF：258KB）